2　疾患別の注意点

①機械弁置換術後

　機械弁置換術後は，抗凝固療法を含む周術期管理が必要であるが，弁置換の部位により異なる．僧帽弁置換術後は，大動脈弁置換術後よりも血栓を生

じやすく，特に心房細動を伴う場合には危険性が高い．定期手術の場合には，術前にワルファリンを中止し，ヘパリン静注を開始し（APTTをコントロールの

1.5～ 2.0倍），INR正常化後に手術を行う．手術開始4～ 6時間前に，ヘパリンを中止し，術後48時間以内に再開する．ワルファリンは，できるだけ早期に再

開する．大動脈弁置換術後は，手術2～ 3日前にワルファリン中止，術後2～ 3日で再開する．緊急手術では，ワルファリン中止とともに，新鮮凍結血漿製剤

を静注し，INRを正常化させる．ビタミンKの術前投与は，ワルファリンの効果を長期にわたって阻害するため，推奨されない^{4），617），618），620），624）}．

②チアノーゼ性心疾患

　チアノーゼ性心疾患では，非心臓手術周術期合併症が多い．出血による循環血漿量減少，急激な体血管抵抗低下，低血圧，低酸素血症，血液濃縮を生

じ，全身状態が悪化しやすいため，厳重な循環管理を必要とする（表61）．体血管抵抗への影響の少ない麻酔法を選択し，奇異性塞栓の予防のため，静脈

ラインにフィルターを用いる．また，チアノーゼ性心疾患では，凝固異常があり，手術時大量出血や止血困難を来たしやすいため，術前に瀉血を行い，ヘマト

クリットを65％以下にする．新鮮凍結血漿製剤を併用すると効果が高い．瀉血した血液は，術後自己血輸血をして用いることができる．鉄欠乏性貧血を認め

る場合には，脱水時に血栓形成が起こりやすく，十分な補液に努める．疼痛のため全身状態が悪化することがあり，十分な疼痛管理が必要である．胆石，

胆のう炎はしばしば認められ，手術時には，細菌性心内膜炎の予防が必要である^{617），618），620），622），623）}．

③肺高血圧

　非可逆性の肺血管閉塞性病変では，酸素需要の急激な増加や血圧の変動に対応できないため，小手術でもリスクは高い．Eisenmenger症候群はリスク

が高く，可能な限り手術を避けることが望ましい．全身麻酔下で出血による循環血液量の減少が起こると，低血圧，低酸素血症，血液濃縮を来たし，死の転

機をとることがある．このため，習熟した麻酔科医の関与が重要である．体血管抵抗に影響の少ない麻酔法を選択し，脱水，出血の早期補正を行い，厳重

な循環呼吸管理が必要である．肺血管を収縮させる低体温，アシドーシス，低酸素血症，血中二酸化炭素蓄積，α刺激薬投与等は避けることが望ましい

^{618），621），622），625）}.

④心室機能不全

　心室機能不全は，慢性チアノーゼ，圧負荷，容量負荷，心臓手術による二次的心筋傷害，加齢等が原因となる．手術リスクは，心室機能不全と代償の程

度による．術前の運動負荷試験は，血行動態予備能を把握でき有用であり，特に，予備能の低下が疑われる単心室，右室性体心室（修正大血管転位，心

房位血流転換術後の完全大血管転位）では，術前に施行することが望ましい．術中の過剰な補液は避けるべきであり，Swan-Ganzカテーテルや経食道心

エコー法での心機能の術中モニタリングは有用である^{4），618），626）}.

⑤ Fontan 術後

　Fontan術後は，体静脈肺静脈短絡，肺動静脈瘻等のため，チアノーゼを伴っていることがある．前負荷減少と肺血管抵抗の増大は，肺血流量を減少さ

せ，Fontan循環に著しい影響を及ぼすため，予防と早急な対応が望まれる．低酸素，麻酔薬，アシドーシス，肺血栓，無気肺等は，肺血管抵抗の変動の原

因になる．また，出血，血管拡張，脱水，陽圧呼吸，せきこみ，腹腔鏡検査等は，前負荷減少の原因となる．長時間の手術では，静脈血栓形成に注意が必

要である．また，手術が引き金になって上室性頻拍を起こすことがあり，対応が必要である^{4），617）−619）}.

⑥不整脈

　非心臓手術の際に，不整脈が発生することは少なくない．循環血液量の急激な変動，低酸素血症の進行，電解質異常，カテコラミン分泌亢進や亢心臓薬

の投与が不整脈を誘発する可能性があり，早期の対応が望まれる．上室性頻拍は，心機能不全，房室弁逆流，心房位血流転換術後，Fontan術後，40歳

以上の未修復術患者，心房中隔欠損閉鎖術後，WPW症候群を合併するEbstein病等に認められることがある．心室頻拍は，Fallot四徴等の心室内修復

術後や心機能不全でみられることがある．血行動態に影響を及ぼしている場合には，直ちに治療を行う．持続性心室頻拍の場合には，電気的除細動等早

急に対応できる準備が必要である．抗不整脈薬を定期的に内服している患者では，術後早期に再開する^{615），618），627）}.