5　治療・管理

①内科管理

（1）左室容量負荷所見のない小さい動脈管開存症例においても，定期的に経過観察することが望ましい．

（2）右左短絡優位の肺高血圧症例では，厳密な管理が必要であり，Eisenmenger症候群の管理に準じる．

（3） silent PDA症例でも，動脈内膜炎を合併することがあり，閉鎖術後6か月以上経過し残存短絡のない症例以外は，動脈内膜炎の予防が必要であ

る．

②経カテーテル的閉鎖術/ 外科手術

1）閉鎖術の適応

① 左室容量負荷所見を認めるもの^{451），691），692），698）−702）}（Class Ⅰ）

② 左右短絡優位の肺高血圧症例^{451），691），692），698）−702）}（Class Ⅰ）

③無症状の小さい動脈管（Class Ⅱ a）

　一般的に適応と考えられるが，動脈内膜炎の頻度は低いため，高齢者での適応は定かではない．しかし，若年者においては経カテーテル的閉鎖術が

すすめられる

^692）．

④ 雑音を聴取しない動脈管（silent PDA）（Class Ⅱ b）

　動脈内膜炎の既往がある場合は，適応となるが，それ以外の適応は定かではない.

⑤右左短絡優位の肺高血圧症例（ClassⅢ）

　原則として適応外であるが，心臓カテーテル検査（薬物負荷試験やバルーン閉塞試験）や肺生検等により適応を決めることが望ましい^692）．

2）閉鎖法の選択

（1）成人期は，動脈管周囲の石灰化と脆弱性に加え，動脈硬化，動脈瘤，冠動脈病変および腎疾患等の成人期の諸問題を伴うため，小児期に比べて

外科的手術のリスクが高い．よって，動脈管単独の場合は，外科的閉鎖術よりも経カテーテル的閉鎖術が望ましい．

（2）ただし，以下の場合は外科手術が推奨される．

　● 他の心血管構造異常に対する心臓手術時

　● 経カテーテル的閉鎖術が困難な動脈管形態（動脈管瘤を含む）

　● 動脈内膜炎

（3）経カテーテル的閉鎖術^{451），701）−703）}

　 Amplatzer duct occluderの登場により，大きな径のPDAに対する経カテーテル的閉鎖術は，より安全で確実になった．我が国でも，2008年から使

用可能となっており，2mm以上の例には，Amplatzer duct occluderによる閉鎖術が望ましい．また，2mm未満のPDAについては，従来通りコイル塞栓

術が望ましい．

（4）外科手術^{698）−700），704）}

　動脈管が短く，開口部の石灰化が著明な場合には，離断することは困難であり，人工心肺を用いて，大動脈側^{698），700）}または肺動脈側704）からの

パッチ閉鎖が行われる．